Let op: Per 1 februari 2022 zijn we in het CMC over gegaan op continu toediening van vancomycine bij volwassenen. 

Vancomycine continu toediening

Oplaaddosering:

20 mg/kg, max 2000 mg (Zie gedefinieerde VCMO's in HiX)

Onderhoudsdosering: 

 Zie tabel hieronder en de gedefinieerde VCMO's in HiX

Spiegelafname

Op elke tijdstip, maar ten minste 24 uur na start infuus

Referentie: 20-25 mg/L

Vancomycine intermitterende toediening

Intermitterende toediening van vancomycine wordt voorgeschreven bij patienten met hemodialyse (zie volgend onderdeel) of bij patienten die geen lumen beschikbaar hebben voor de continu toediening van vancomycine. 

>80 kg: 3dd1000 mg

<80 kg: 2dd1000 mg

Obese patiënten (BMI >30): startdosis baseren op ‘ideaal’ gewicht* of 0,85x werkelijk gewicht en daarna onderhoudsdosering o.b.v. spiegels.

Verminderde nierfunctie

eGF 50-70: 2dd 1000  mg

eGFR 20-50: eerste 24 uur 2dd1000 mg daarna 1dd 1000mg

eGFR <20: eerste 24 uur 1dd1000 mg daarna 1x per 48 uur 1000 mg

Spiegelafname

Dalspiegel: vlak vóór de 4e gift

Referentie: 10-15 mg/L (bij CNS, overige infecties)

                   15-20 mg/L (Bij S. Aureus, MRSA, VISA, secundaire meningitis)

Vancomycine bij hemodialyse

<70 kg: eerste gift 1000 mg, daarna 1dd500 mg (toedienen na dialyse)

70-100 kg: eerste gift 1250 mg, daarna 1dd750 mg (toedienen na dialyse)

> 100 kg: eerste gift 1500 mg, daarna 1dd1000 mg (toedienen na dialyse)

Spiegelafname

Pre-dialyse spiegel: vlak vóór hemodialyse

Referentie pe-dialyse spiegel: 15-20 mg/L

Vancomycine bij peritoneale dialyse

15 mg/kg i.v. elke 4-7 dagen

Intraperitoneaal (continu) diverse schema's: bijvoorbeeld 2 gram i.p. (1000 mg/L) 1x per 5-7 dagen of 1dd 50 mg (25 mg/L) via CAPD zak voorafgegaan door een oplaaddosis

Spiegelafname

Referentie: >12 mg/L