Gentamicine
Bloedspiegelbepaling (TDM) in de klinische praktijk
Gentamicine is een aminoglycoside en wordt over het algemeen toegepast bij ernstige infecties veroorzaakt door met name aërobe gram-negatieve micro-organismen. De dosering van gentamicine wordt begeleid vanuit de ziekenhuisapotheek, waarbij de dosering wordt geoptimaliseerd op geleide van bloedspiegels. Hieronder volgt een samenvatting van de TDM-monografie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), voorzien van een aantal aanbevelingen vanuit de praktijk.
Afname spiegels
Voor het doseren van gentamicine kunnen twee spiegels worden afgenomen: een dal- en een topspiegel. De topspiegel is bepalend voor de effectiviteit en de streefwaarde varieert per indicatie. De dalspiegel is bepalend voor de toxiciteit. Geadviseerd wordt om altijd rondom de tweede (bij voorkeur) of derde gift een dal– én topspiegel te bepalen. In het geval van een verminderde nierfunctie is het raadzaam om na de eerste gift een topspiegel te bepalen en in overleg met de ziekenhuisapotheker binnen 12-24u een vervolgspiegel. Vervolgspiegels worden 1x per week bepaald bij gelijkblijvende nierfunctie. Afhankelijk van de kliniek (bv. nierinsufficiëntie, klinische verslechtering, IC/sepsis-patiënten, dosiswijziging) worden minimaal 2x per week spiegels afgenomen in overleg met arts en ziekenhuisapotheker.
- Dalspiegel: vlak vóór een gift
- Topspiegel: 1 uur na start van een gift toegediend over 30 minuten
- Controle nierfunctie: tijdens een behandeling met gentamicine wordt geadviseerd om 2 – 3 keer per week de nierfunctie te bepalen ter controle op nefrotoxiciteit en eventuele dosisaanpassingen. #
N.B.: Geen spiegelbepaling bij therapie korter dan 3 dagen (3 giften eenmaal daags) met een normale nierfunctie.
Bij nierfunctievervangende therapie
Hemodialyse
Bij een eerste gift gentamicine worden de volgende spiegels afgenomen:
- Top-spiegel : 1 uur na start van een gift toegediend over 30 minuten
- Pre-dialysespiegel : vlak vóór volgende hemodialyse
CAPD (intraperitoneale toediening) spiegels tot 4 mg/L (in bloed)
Streefwaarden bij overige indicaties in overleg met de dienstdoende ziekenhuisapotheker.
Doseerrichtlijnen
volwassenen
- Dosering en/of doseerinterval aanpassen op geleide van spiegels.
- Bij obese patiënten (BMI >30): startdosis baseren op ‘ideaal’ gewicht.#
- Ook kan de formule 0,85x werkelijk gewicht worden gebruikt om overdosering te voorkomen.
Dosering bij obese patienten #
- Gentamicine 5 mg (3 mg bij endocarditis) vermenigvuldigen met IBW+(0,4*[echte gewicht - IBW])
- Ideal Body Weight (IBW) = lengte pt*lengte pt*25 (lengte pt in meters)
In beide gevallen wordt in overleg met de dienstdoende ziekenhuisapotheker de onderhoudsdosering vervolgens aangepast o.b.v. spiegels.
Dosering bij nierfunctiestoornissen
Binnen 24 uur wordt 50-93% onveranderd met de urine uitgescheiden. Gentamicine wordt verwijderd door hemodialyse en peritoneale dialyse.
Bij een te hoge dalspiegel kan het doseerinterval juist verlengd worden naar 36 of maximaal 48 uur.
MDRD: 10 – 80 ml/min Standaard aanvangsdosis behorende bij de indicatie, vervolgens doseringsinterval verlengen of dosering aanpassen op geleide van de serumconcentratie.
MDRD: < 10 ml/min Overweeg alternatieve therapie
Hemodialyse: 2-3 mg/kg eenmalig na dialyse, onderhoud 1,5 mg/kg na elke dialyse
Intraperitoneale toediening/CAPD 1 dd 40 mg in CAPD-zak (eindconcentratie 20mg/L!)
NB.Intraperitoneale toediening kan gedaan worden tijdens elke wisseling (i.e. continue dosering) en eenmaal daags (i.e. intermitterende dosering). Indien gekozen wordt voor intermitterende toediening moet de verblijfstijd minstens 6 uur zijn voor adequate absorptie. (NfN richtlijn PD gerelateerde infecties, 2012).
Bij intermitterende intraperitoneale toediening wordt geadviseerd om 1 dd 40 mg (0,6mg/kg, 1x per dag) toe te voegen in een CAPD-zak van 2 – 2,5 liter (let op: eindconcentratie gentamicine 20 mg/L), waarmee bij voorkeur tijdens de lange dwell gespoeld wordt. (SWAB gentamicine CAPD –peritonitis, NfN richtlijn PD gerelateerde infecties, 2012) Bij continue behandeling dient de onderhoudsdosis in alle wisselingen 4 mg/L te zijn, na een initiële oplaaddosis/concentratie van 8 mg/L. (NfN richtlijn PD gerelateerde infecties, 2012).
Spiegel-toxiciteit-relatie De dalspiegel is de belangrijkste parameter bij het voorkomen van nefro- en ototoxiciteit en dient onder de 1 mg/L te zijn, maar bij voorkeur < 0,5 mg/L. Door het aanhouden van grotere doseerintervallen neemt de kans op toxiciteit af. Hoge dalspiegels zijn een risicofactor voor het ontstaan van nefrotoxiciteit. Door cumulatie van gentamicine kan daarnaast oto-en vestibulotoxiciteit ontstaan, de opname van gentamicine in de renale tubili en het middenoor is echter al bij relatief lage concentraties verzadigbaar, zodat hoge concentraties niet leiden tot een hoger risico op toxiciteit. Nefrotoxiciteit is meestal reversibel, oto- en vestibulotoxiciteit vaak niet.
Interacties Vermijd zo mogelijk combinaties met nefrotoxische geneesmiddelen, zoals ciclosporine, cisplatine en amfotericine B. Ook carboplatine, lisdiuretica, cefalosporines, polymyxines, vancomycine en NSAID’s dienen bij voorkeur vermeden te worden i.v.m. een verhoogde kans op nefrotoxiciteit. Aminoglycosiden kunnen de neuromusculaire blokkade (vooral de ademhalingsdepressie) veroorzaakt door perifeer werkende spierrelaxantia versterken.
Bij combinatie met verschillende beta-lactam antibiotica kan een synergistische werking optreden tegen bepaalde bacteriën, zoals Pseudomonas aeruginosa en Enterococcus faecalis.
Voor meer informatie wordt verwezen naar http://tdm-monografie.org/monografie/gentamicine(link is external)
Bronnen
1. TDM-monografie Gentamicine: http://tdm-monografie.org/monografie/gentamicine;(link is external) Commissie Analyse & Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA, januari 2018). Geraadpleegd op oktober 2018.
2. NfN richtlijn PD gerelateerde infecties, 2012