Voorlopige behandelopties COVID-19
Bronnen
-
Literatuur
Grein J, Ohmagari N, Shin D, et al. Compassionate use of remdesivir for patients with severe covid-19. N Engl J Med. 2020.
Wang Y, Zhang D, Du G, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: A randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2020;395(10236):1569-1578.
Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the treatment of covid-19 - preliminary report. N Engl J Med. 2020.
Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ et al. Effect of Remdesivir vs Standard Care on Clinical Status at 11 Days in Patients With Moderate COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020 Aug 21;e2016349
Horby P, Lim W.S., Emberson J.R et al. Dexamethasone in hospitalized patients with covid-19 – preliminary report. N Engl J Med 2020 jul 17;NEJMoa2021436
Categorie
Metadata
Swab vid: G-498892.6
Bijgewerkt: 03/22/2021 - 13:02
Status: Published
Algemene opmerkingen
CMC Behandelprotocol COVID-19, versie 18-03-2021
Ernst ziekte
Mogelijke medicamenteuze behandeling
Opmerkingen
Mild
Geen opname-indicatie
Geen extra zuurstofbehoefte
Geen behandeling
Monitor het beloop. Bij achteruitgang laagdrempelig overleg specialist.
Bijzondere aandacht voor patiënten met onderliggend lijden*
Matig ernstig
Opname indicatie verpleegafdeling (en extra zuurstoftoediening noodzakelijk)
Overweeg: Dexamethason** 6 mg 1dd i.v./po max 10d o.g.v. klinisch beloop
nadroparine profylaxe hoger gedoseerd:
tot 100 Kg: 0.6 ml 1dd
>100 Kg: 0.8 ml 1dd
Overweeg bij persisterende longafwijkingen of bij verdenking myocarditis hoge dosis steroïden***
Optimale ondersteuning met O2
Continu infuus vermijden
Bacteriële pneumonie zeldzaam
Bij hoge verdenking: antibiotica
Lage AMBU-score: amoxicilline iv of oraal. Hoge AMBU-score: ceforuxim 3dd1500mg
Zeer ernstig
Opname indicatie (MC of) IC beademing noodzakelijk
Overweeg: Dexamethason** 6 mg 1dd i.v./po max 10d o.g.v. klinisch beloop
nadroparine profylaxe hoger gedoseerd:
tot 100 Kg: 0.6 ml 1dd
>100 Kg: 0.8 ml 1dd
Overweeg bij persisterende longafwijkingen of bij verdenking myocarditis hoge dosis steroïden***
Optimale ondersteunende zorg is noodzakelijk: voorkeur voor Optiflow
Bij hoge verdenking bijkomende bacteriële pneumonie: in begin levofloxacine, legionella sneltest; indien negatief: cefuroxim. Indien >48u opgenomen: piperacilline/tazobactam
* Risicofactoren: cardiovasculair belast, onderliggend longlijden, immuunsuppressie, primaire of secundaire immuundeficiëntie, hogere leeftijd (70+), obesitas.
**Indicatie Dexamethason: mn zinvol bij ziekteduur >7 dg, hypoxemie, tekenen van hyperinflammatie (Hoog CRP, LDH, ferritine), forse afwijkingen op X-thorax en geen andere verklaring van hypoxemie/achteruitgang zoals longembolie of bijkomende infectie (bacterieel, aspergillus) of cardiale problematiek
***Een bijkomend probleem kan een myocarditis zijn, bij tekenen van decompensatio cordis verricht laagdrempelig een echo cor. Hoge dosis steroïden (1mg/kg) is dan geïndiceerd en eventueel IVIG. Altijd in MDO-overleg. Ook bij persisterende longafwijkingen na negatief worden van de covid-PCR en geen andere verklaring zoals longembolie, aspergillus of bacteriële infectie kan hoge dosis steroïden worden overwogen ikv ILD-beeld post-covid, ook altijd in MDO-overleg.
Achtergrondinformatie
Antiretrovirale medicatie
Voor COVID-19 is (in Nederland) één nieuw medicijn geregistreerd, namelijk remdesivir. Er zijn in totaal 3 RCT in het kader van COVID-19 met dit middel verricht, waarbij er geen significant effect op mortaliteit werd aangetoond (Wang et al, Beigel et al, Spinner et al). Het is niet goed onderzocht of remdesivir bij patiënten op de IC (nog) zinvol is (ernstig zieke patiënten). Om deze reden(en) wordt het gebruik van remdesivir niet geadviseerd in het CMC.
Door observationeel onderzoek en gerandomiseerde studies is inmiddels ook duidelijk dat klinische effectiviteit bij COVID-19 ontbreekt bij sommige middelen, waarvan op basis van eerdere in vitro data en/of kleine studies bij personen met een infectie met andere beta-coronavirussen (SARS-CoV type 1, MERS-CoV) initieel gedacht werd dat dit medicamenteuze behandelopties bij COVID-19 waren. Dit geldt onder andere voor lopinavir/ritonavir, chloroquine en hydroxychloroquine als mono-therapie of in combinatie met azitromycine.
Immunomodulatoire behandeling
Uit één RCT blijkt dat dexamethason bij patiënten met ernstige COVID-19 infectie (extra zuurstoftoediening noodzakelijk) de mortaliteit significant verlaagt. Het gebruik van dexamethason heeft waarschijnlijk vooral een rol in de latere fase bij matig of ernstig zieke patiënten met extra zuurstofbehoefte waarbij immunopathologie op de voorgrond staat. In het CMC hebben wij gekozen om wat betreft indicaties voor het gebruik van dexamethason de Nederlandse richtlijn te volgen.
Biologicals
Er lijkt een positieve rol te zijn voor de interleukine-6 remmers (zoals Tociluzimab), met name bij patiënten met een cytokinestorm; macrofagen activatiesyndroom. De bewijsvoering hiervoor is echter nog niet compleet. Men beschrijft het advies in de swab dan nog steeds als expirimenteel en alleen in studieverband te geven. Vooralsnog zullen wij het daarom niet geven in CMC.
Thrombose profylaxe
Verschillende studies laten een hoge incidentie van trombo-embolische events zien bij opgenomen patiënten met COVID-19, in het bijzonder bij ernstig zieke patiënten. Er is veel disucssie over de juiste dosering van profylaxe waarbij men overwegend geneigd is al vanaf opname een hogere profylaxe te geven. Wij hebben ervoor gekozen om dubbele profylaxe te geven vanaf opname, niet pas als een patiënt naar de IC gaat.
NB – bij het doseren moet men rekening houden met de nierfunctie
Verricht bij klinische verdenking op VTE adequate diagnostiek. De rol van de D-dimeer is discutabel. Men ziet sowieso vaak verhoging ikv inflammatie. Wij hebben hier gekozen om bij presentatie met forse O2 behoefte die wij niet kunnen verklaren obv afwijkingen X-thorax een CT-A te maken, of bij hemoptoe, verdenking obv tachycardie, ECG, thoracale pijn. Of bij opgenomen patiënten in geval van achteruitgang in O2 behoefte of niet verbeteren van hypoxemie.
Antibiotische therapie
Bacteriële superinfecties worden weinig gezien bij bewezen COVID-19 patiënten. Standaard antibiotische therapie lijkt daarom dan ook niet zinvol om te geven bij bewezen COVID-19 patiënten. Standaard raden we antibiotica dus niet aan bij bewezen COVID-patiënt, bij twijfel over bijkomende bacteriële pneumonie: zie https://curacao.adult.swabid.nl/